Cirugía de Diabetes y Obesidad (Bariátrica y Metabólica)

Según el Dr. Samer Mattar, vocero de la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica:

“La cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo y duradero que tenemos para los pacientes obesos con diabetes tipo 2.
Va mucho más allá que la pérdida de peso y mejora la salud de muchos pacientes con enfermedades crónicas”.

En el estudio, Schauer siguieron a 150 pacientes obesos con diabetes tipo 2 que se asignaron al azar:

• 1 grupo solo con medicamentos
• 1 grupo con medicamentos más una cirugía para perder peso: Bypass gastrico o una gastrectomía en manga.
• 5 años mas tarde, observaron las reducciones en el azúcar en la sangre y si habían podido dejar de tomar los medicamentos diabetes.

Entre los pacientes que completaron el estudio:

• 2 de 28 pacientes solo con tratamiento médico pudieron dejar los medicamentos para la diabetes (un 5 por ciento).
• 14 de los 49 pacientes con bypass (un 29 %) pudieron dejar los medicamentos.
• 11 de los 47 pacientes que se sometieron a lmanga (un 23 %) pudieron dejar los medicamentos.

Además, los pacientes que se sometieron a la cirugía para perder peso también tenían un azúcar en sangre más bajo que los pacientes tratados solo con medicamentos.

• Las personas que se sometieron a la cirugía perdieron significativamente más peso.
• Tenían unos triglicéridos y un colesterol (grasas de la sangre) dramáticamente más bajos.
• Lo anterior comparando con pacientes tratados solo con fármacos.
• No se reportó ninguna complicación quirúrgica tardía, excepto por una segunda operación, dijeron los autores del estudio.

Según el Dr. Joel Zonszein, director del Centro Clínico de Diabetes del Centro Médico Montefiore en la ciudad de Nueva York:

“Este estudio muestra que la cirugía bariátrica es una opción para la gestión de los pacientes con diabetes tipo 2”.
Añadió que el tratamiento debe “Centrarse en el paciente y la mejor opción esté disponible para cada paciente”.

Otro especialista, el Dr. Mitchell Roslin, jefe de cirugía para la obesidad en el Hospital Lenox Hill de la ciudad de Nueva York, dijo que los pacientes obesos deben pensar en la cirugía para ayudarles a controlar la diabetes.

“Todos los diabéticos tipo 2 obesos deben ver estos resultados y pensar más en la cirugía”, dijo Roslin.

“Estos nuevos datos muestran que la cirugía no debe ser el último recurso; es el mejor tratamiento que tenemos para la diabetes tipo 2”, Schauer anotó que la cirugía para perder peso es un procedimiento mínimamente invasivo, los riesgos se reducen de forma dramática.

«La operación cuesta entre 20,000 y 25,000 dólares, y por lo general el seguro la cubre», señaló.

Según un estudio realizado por el Kings College de Londres y la Universidad Católica de Roma, Italia.

El estudio: “La cirugía bariátrica metabólica versus tratamiento médico convencional en pacientes obesos con diabetes tipo 2: 5 años de seguimiento de un estudio abierto, de un solo centro, ensayo controlado aleatorio”, publicado en la revista The Lancet, es el primero en proporcionar datos sobre los resultados de cinco años de la cirugía de un ensayo clínico aleatorizado diseñados específicamente para comparar este nuevo enfoque con el tratamiento médico estándar para el tratamiento de la diabetes tipo 2.

Los mecanismos responsables de la remisión de la Diabetes Mellitus tipo 2 después de la cirugía son parcialmente conocidos y aún están en estudio.

Se ha observado en los pacientes con Indice de Masa Corporal > 35 kg/mt (Obesidad Severa), existen efectos proporcionales a la pérdida de peso y aparecen más tarde después de la cirugía.

Sin embargo, existen también, efectos independientes del peso, cuyos efectos aparecen precozmente después de la cirugía y son dependientes del tipo de procedimiento quirúrgico (restrictivo puro, mal absortivo o mixto).

La cirugía bariátrica que más ha presentado este beneficio ha sido el bypass gástrico en Y de Roux, por lo que es la técnica de elección en pacientes Diabéticos Tipo 2 que sufren Obesidad.

También se describe una disminución en los niveles de glicemia, insulinemia basal, hemoglobina glicosilada, y en consecuencia, muchos pacientes pueden disminuir el uso de los hipoglicemiantes orales, tales como la tan utilizada Metformina.

Actualmente se postula que las incretinas juegan un rol protagónico en la remisión de la DM2 junto con la pérdida de peso y la dieta en el postoperatorio.

Las incretinas son hormonas intestinales que estimulan la secreción de insulina postprandial y podrían estar asociadas en los mecanismos fisiológicos en la mejoría de la glicemia de estos pacientes.

La Obesidad, implica una mayor posibilidad de morbimortalidad, siendo un gran problema de salud pública.

Condiciona la mayor frecuencia de Diabetes tipo 2, hipertensión, alteraciones de los lípidos o grasas en sangre, y la aparición de algunos tipos de cáncer como el colon, próstata o mama.
Una persona tiene Obesidad cuando su Indice de Masa Corporal (IMC), es igual o mayor a 30 (Peso dividido por la talla al cuadrado).

Se asocia a un mayor riesgo para la salud, el tipo de obesidad concentrada en la cintura, la Obesidad Central o Androide.

Una disminución del 5-10% del peso corporal en el obeso:

• Es beneficioso para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto a nivel cerebral como cardiológico.
• Mejora además el control de la diabetes, la hipertensión y la dislipidemia.

Existe una fuerte relación entre Diabetes tipo 2 y obesidad:

• El 80% de los diabéticos tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad.
• La cintura mayor de 88 centímetros en la mujer y 102 cm en el hombre, predispone y suele preceder a la diabetes.
• La diabetes puede diagnosticarse en un plazo de 10 a 20 años después de la aparición del exceso de peso.

Varios estudios han demostrado que en los diabéticos con exceso de peso:

• Descender un 10% de peso o más, permite lograr un mejor control de la enfermedad.
• Disminuye la producción hepática de glucosa.
• Atenúa la resistencia a la insulina que genera la obesidad.
• Disminuyen los niveles habituales de glucemia.
• La hemoglobina glicosilada.
• Algunos pacientes pueden, suspender el tratamiento con medicamentos disminuir la dosis.

La clave está en la prevención.  Esto se logra al mejorar los hábitos alimentarios para siempre , practicar permanentemente algún tipo de actividad física diaria o como mínimo 3 veces a la semana.

En el marco del 2º Congreso Mundial sobre Terapias Intervencionista para la Diabetes Tipo 2 realizado en Nueva York un panel de expertos convocado por la International Diabetes Federation (IDF) apoyó el uso de la cirugía bariátrica tanto para perder peso como para tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes con obesidad severa.

La Federación Internacional de Diabetes (IDF) es una organización con más de 200 asociaciones nacionales de diabetes con más de 2 millones de miembros en más de 160 países. Según su comunicado oficial, la cirugía bariátrica debe ser considerada en una etapa más temprana en el tratamiento de pacientes en riesgo de tener graves complicaciones por la diabetes, en vez de manejarse como último recurso.

La declaración fue redactada por 20 expertos destacados en diabetes y cirugía bariátrica quienes realizaron una serie de recomendaciones sobre el uso de cirugía para la pérdida de peso como una opción de tratamiento costo-efectivo para personas severamente obesas con diabetes tipo 2.

La combinación de la obesidad y la diabetes tipo 2 se está convirtiendo ya en el mayor problema epidémico y de la salud pública en la historia de la humanidad.

De acuerdo con esta declaración de la IDF existe una evidencia cada vez mayor que la salud de las personas obesas con diabetes tipo 2, pueden beneficiarse sustancialmente con la cirugía bariátrica, bajo ciertas circunstancias.

La cirugía bariátrica es un tratamiento que se puede recomendar a las personas con diabetes tipo 2 y obesidad que no hayan alcanzado los objetivos con el tratamiento recomendado y las existentes terapias médicas, en especial cuando hay otras enfermedades más graves como hipertensión, colesterol alto y/o apnea del sueño. La cirugía debe ser una opción en diabeticos tipo 2 con un índice de masa corporal (IMC) de 35 o más.

Los pacientes requieren una evaluación multidisciplinaria apropiada antes de la cirugía y atención continuada también.

Esta es la primera vez que la Federación Internacional de Diabetes u otra gran organización internacional ha realizado recomendaciones en este área terapéutica de tan rápido desarrollo. Lo hizo por la urgente necesidad de orientar a los expertos de todo el mundo sobre la cirugía bariátrica debido a su uso cada vez mayor. Consideramos oportuno establecer medidas apropiadas sobre la educación y selección de pacientes y la seguridad y estandarización en el procedimiento quirúrgico.

En personas obesas y con diabetes, la cirugía bariátrica muestra excelentes resultados.

La evidencia es indiscutible cuando las cirugías, se realizan en casos de obesidad mórbida, obesidad y sobrepeso. Desde la década de los 80, se ha observado que la Diabetes mejora producto de una cirugía bariátrica, particularmente, en aquellas personas con diabetes, que muestran obesidad mórbida, con índice de masa corporal (IMC) mayor de 40.

Tres son las causas que llevan a la mejoría de la Diabetes:

1. Disminución de la Ingesta.
2. Disminución de Peso.
3. Acción de las Hormonas –> Incretinas.

La obesidad y el exceso de peso son claves en el control de la diabetes, circunstancia que explica que pacientes, sin operarse, cuando bajan de peso sanan de la diabetes.

En tanto, las incretinas, son hormonas que se producen en el intestino, llamadas, GLP-1 y el GIP. La hormona, GLP-1 incrementa la producción de insulina, tiene efectos sobre las células beta del páncreas que la producen y al parecer, aumentan su tamaño y cantidad, explica el especialista.

Las cirugías derivativas, es decir, las que desvían la comida para que llegue directo y más rápido al intestino como el Bypass gástrico, gastrectomía en manga y la derivación bilio pancreática son las que han evidencian mayores beneficios para los pacientes obesos y diabéticos.

Si un paciente diabético tiene obesidad mórbida, al operarse sus posibilidades de sanarse de la diabetes son de un 90% en el primer año y un 70% durante los cinco años siguientes. Estos buenos resultados se han visto con el bypass gástrico.

Recientemente se han visto buenos resultados a corto plazo con la gastrectomía en manga.

• La excepción es la banda gástrica ajustable que no ha tenido importantes efectos en la baja de peso a largo plazo.
• Además, generalmente los pacientes obesos, con hipertensión, colesterol alto y que sufren de cardiopatías, son los que más se benefician.
• Estos logran un 70% a 80% de mejoría en sus enfermedades.

Otros estudios, revelan una reversión del daño renal, en los pacientes con nefropatía.

Esto es clave, porque los pacientes diabéticos, requieren tener controlada la presión, el colesterol, pero, solo el 5% alcanzan esta triple meta.

“A diferencia de la cirugía bariátrica, la mitad de los pacientes logran tenerlas controladas, además de bajar de peso”.

Hay que considerar los efectos secundarios y riesgos implícitos:

• La elección de un equipo médico de experiencia.
• Infraestructura para enfrentar eventuales complicaciones quirúrgicas.
• Evitar las complicacionaes nutricionales tales como, las carencias nutricientes, de minerales y vitaminas.
• Mantener controles médicos periódicos y requieren suplementos vitamínicos.