Cirugía metabólica para diabetes: Pese a las recomendaciones, muy pocos pacientes se operan
Cirugía metabólica para diabetes: Pese a las recomendaciones, muy pocos pacientes se operan
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Hace justo diez años, en 2007, una cumbre de 50 expertos reunidos en Roma, durante el Diabetes Surgery Summit (DSS-1), oficializó por primera vez la recomendación de contemplar la cirugía «metabólica gastrointestinal» para aquellos pacientes con índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 35 kg/m2 que no pueden controlar la glucemia con los cambios en el estilo de vida y la terapia médica.[1] Desde entonces, otras sociedades médicas y nuevas conferencias de consenso avalaron ese criterio de tratamiento.
Sin embargo, solo una proporción muy baja de pacientes que serían candidatos apropiados para la intervención (algunos sostienen que menor al 0,1%) accede a la misma, según coincidieron participantes del 4to Congreso Latinoamericano sobre Controversias a consensos en Diabetes, Obesidad e Hipertensión (CODHy), que se celebró en esta ciudad.
«Una de las barreras es la económica», indicó a Medscape en Español la Dra. Susana Fuentes, médica diabetóloga del Equipo Interdisciplinario de Cirugía Bariátrica y Metabólica del Hospital El Cruce de Florencio Varela, en el área metropolitana de Buenos Aires. «La cirugía metabólica tiene el reconocimiento tanto académico como de las guías. Pero [a diferencia de la cirugía bariátrica para pacientes con obesidad de grados 2 y 3] ningún país de la región cubre esa intervención». En Estados Unidos, el precio promedio de la cirugía de bypass gástrico es de US$ 25.571 y puede llegar a US$ 35.000.[2]
Otro factor en contra de una mayor aplicación de esta herramienta es el recelo de los endocrinólogos o clínicos a derivar para la cirugía a pacientes que no padecen obesidad mórbida.
En 2012, el 67,4% de 93 médicos internistas, endocrinólogos y familiares de Estados Unidos, mostró una «impresión favorable» a la cirugía bariátrica cuando sus pacientes con diabetes de tipo 2 tuvieran un IMC mayor de 35 kg/m2; pero solo 14,5% indicó que recomendaría esa intervención para el caso de aquellos pacientes cuyo IMC estuviera entre 30 y 34,9.[3] Est probable que en la actualidad la proporción a favor de la derivación sería mayor, pero aún insuficiente.
En esta subutilización influyen el desconocimiento de los profesionales pero también los conflictos de intereses, indicó la Dra. Fuentes. «Hasta hace poco, la diabetes era una enfermedad principalmente clínica. Los diabetólogos manejábamos en nuestro algoritmo de tratamiento únicamente fármacos y cambios en el estilo de vida. Puede haber cierta resistencia a que sean los cirujanos quienes ahora tengan la solución».
Otro de los expositores, el Dr. Ricardo Cohen, cirujano del Centro de Obesidad y Diabetes del Hospital Oswaldo Cruz de San Pablo, Brasil, uno de los pioneros y referentes del procedimiento en América Latina, sostuvo que existe una mayor receptividad de los diabetólogos clínicos a la alternativa quirúrgica. «Hace diez años no podría haber hablado tranquilo en un congreso como este», denotó. Sin embargo, señaló que todavía es necesario educar más a los pacientes y a los profesionales.
«Continúa la mala percepción de que la cirugía tiene muchas complicaciones, incluida la mortalidad. Mentira. Contamos con una base de datos enorme que confirma que la mortalidad es muy baja y la tasa de complicaciones, bajísima.
Tampoco es verdad que los resultados sean malos en el largo plazo», señaló el Dr. Cohen a Medscape en Español.
El bypass gástrico como estándar de tratamiento
La primera observación de que la cirugía bariátrica era capaz de lograr un control a largo plazo de la diabetes de tipo 2 proviene de mediados de la década de los noventa.[4] Sin embargo, solo en los últimos cinco años se consolidó el concepto de que existe una separación entre la cirugía «bariátrica», aquella que se enfoca a la reducción de peso en pacientes con IMC mayor a 40 o 35 kg/m2 (y comorbilidades), y la cirugía «metabólica», que procura el control glucémico y la reducción de factores de riesgo cardiometabólicos en pacientes con diabetes de tipo 2 y obesidad de grado 1 (IMC entre 30 y 34,9 kg/m2).[5] De acuerdo con la Dra. Fuentes, 50% de los pacientes con diabetes se ajusta a ese rango de IMC.
La técnica quirúrgica más usada para la cirugía metabólica (y para la cirugía bariátrica en general)[6] es el llamado bypass gástrico en Y de Roux por vía laparoscópica, que consiste en la creación de una bolsa gástrica o «pouch» de 30 a 50 ml que se une de manera directa al yeyuno.
«Es el estándardetratamiento, sobre todo en enfermedades metabólicas», expuso en el CODHy la Dra. Carla Musso, coordinadora del Servicio de Diabetes de la Fundación Favaloro y del Servicio de Endocrinología de la Unidad Asistencial César Milstein, en Argentina. Sin embargo, la gastrectomía vertical o manga gástrica (más económica) podría estar indicada si existe una contraindicación para el bypass gástrico.[7]
El bypass gástrico «tiene un efecto de gran importancia en la resolución de la diabetes de tipo 2», por lo cual las cirugías bariátrica y metabólica «deberían ser incluidas en las próximas guías de tratamiento de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)», señaló el Dr. Segundo Seclén, profesor de Medicina y director de la Unidad de Diabetes, Hipertensión y Lípidos (UDHYL) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Lima, Perú.
El Dr. Seclén citó, por ejemplo, un estudio prospectivo de cohorte sueco (SOS) que mostró que, a los 15 años de la intervención, la proporción de pacientes con obesidad que lograban la remisión quirúrgica de la diabetes era cinco veces mayor que la aquellos que seguían el tratamiento médico (30,4% frente a 6,5%).[8] En un ensayo clínico con seguimiento a cinco años, STAMPEDE, los resultados fueron similares: el 29% de los pacientes obesos operados con la técnica del bypass gástrico alcanzaron el objetivo de control glucémico (HbA1C menor a 6), frente a aproximadamente 5% de quienes solo fueron tratados con medicamentos.[9]
De acuerdo con el Dr. Cohen, existen evidencias de que la cirugía metabólica obtiene los mismos resultados en el control de la glucemia que la cirugía bariátrica. Un meta-análisis italiano de 2015 evaluó 94 estudios con casi 95.000 pacientes operados (4.944 con diabetes de tipo 2) y concluyó que el IMC de base no se relaciona con la probabilidad de remisión de la diabetes: la alcanzaron un 71% de aquellos con un IMC igual o mayor a 35 y un 72% de quienes tenían un IMC inferior a 35.[10] Un estudio clínico controlado en marcha, liderado por el Dr. Cohen, intentará comparar por primera vez la cirugía metabólica (bypass gástrico) con la mejor terapia médica para tratar las complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes de tipo 2 e IMC entre 30 y 35 kg/m2. El seguimiento será a 60 meses, las cirugías se completaron en abril de 2016 y la última visita a los participantes del estudio (n = 100) está programada para abril de 2021.[11]
Los datos de la mayoría de los estudios son alentadores, aunque por lo general de trata de series o cohortes con un número limitado de pacientes. En el marco del CODHy, la Dra. Fuentes presentó la experiencia de su equipo con el seguimiento de dos a cuatro años de 17 pacientes diabéticos, con IMC entre 30 y 35, pobre control metabólico y edad promedio de 49,8 años, que fueron sometidos a bypass gástrico entre 2011 y 2013. Según el trabajo, 10 de los 17 pacientes mantienen niveles de HbA1c menores a 6,5%, y el resto de la cohorte mejoró, con buen control glucémico. Ninguno de los pacientes intervenidos requiere insulina.[12] «En el 70-80% de los casos se consigue la remisión de la enfermedad durante cinco años. O, por lo menos, mejorías», aseguró la Dra. Fuentes.
El efecto de la cirugía sobre la reducción de la glucemia parece ser independiente y aditiva a sus efectos sobre el peso corporal. Al alterar los circuitos normales del intestino, indicó la Dra. Fuentes, los cirujanos propician que «se liberen endógenamente todas las hormonas que son la base de los fármacos nuevos en diabetes». Una hipótesis es que cuando el alimento llega directamente por el pouch gástrico al intestino terminal, estimula a las células L y produce un incremento dramático (hasta 20 veces el valor normal) en la secreción de péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1).[13] De alguna manera, la intervención simula los efectos de los agonistas del receptor de GLP-1 y de los inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que impiden la degradación de esa hormona.
Sin embargo, la Dra. Musso aclaró que quizá existan otros mecanismos que también participan en la remisión de la diabetes inducida por la cirugía bariátrica o metabólica, como cambios en la microbiota, alteraciones en la secreción de otras hormonas intestinales y reducción de la glucotoxicidad.[14]
El lugar de la cirugía metabólica en las guías de tratamiento
En diálogo con Medscape en Español, la Dra. Musso puntualizó que la cirugía metabólica es una alternativa terapéutica que «recién se está empezando a utilizar». «Es una herramienta más cuando tenemos un paciente que no responde al mejor tratamiento médico, incluyendo la insulina», dijo.
La especialista argentina recordó que, en 2011, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) propuso por primera vez que la cirugía metabólica fuera considerada como una opción de tratamiento para aquellos pacientes con IMC entre 30 y 35 cuando la diabetes «no pueda ser adecuadamente controlada por un régimen médico óptimo, especialmente en presencia de otros factores de riesgo cardiovascular mayores».[15]
Otras guías internacionales con la participación de varias sociedades o institutos, como la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE), el capítulo europeo de la Federación Internacional de la Cirugía de Obesidad y Trastornos Metabólicos (IFSO) y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Gran Bretaña, plantearon propuestas similares en 2013 y 2014, aunque indicaron que no existe suficiente evidencia para establecer una recomendación clara.[16,17,18]
Recientemente, Argentina[19] y Brasil[20] también elaboraron consensos multidisciplinarios que contemplan la intervención en ese grupo de pacientes con obesidad grado 1, incluyendo, en el último país, el diseño de un «score de riesgo metabólico» para identificar a los mejores candidatos para la cirugía.
Asimismo, la segunda edición del Diabetes Surgery Summit (DSS-II), que reunió a 48 académicos, clínicos y cirujanos, propuso un algoritmo de tratamiento de la diabetes que considera la cirugía metabólica cuando los pacientes con IMC entre 30 y 34,9 no alcancen el control glucémico con la mejor terapia oral o inyectable disponible, incluida la insulina. Al momento de su publicación, en 2016, el consenso y las guías habían recibido reconocimiento oficial de 45 sociedades profesionales de todo el mundo, de las cuales solo 15 eran primariamente quirúrgicas.[21]
No existe evidencia de que la intervención pueda ser segura y efectiva en pacientes con diabetes e IMC inferior a 30. De cualquier forma, la Dra. Musso enfatizó la importancia de los criterios de selección para identificar a los candidatos apropiados para la cirugía. Y propuso que la cirugía metabólica es una indicación «que debe partir del médico endocrinólogo al cirujano, y no al contrario».
«Debemos comprobar que los pacientes tengan una adherencia al tratamiento médico previo a la cirugía, ya que esto facilita saber si tendrá adherencia en el postquirúrgico. Tenemos que hacer una evaluación muy exhaustiva. El bypassgástrico en Y de Roux produce síndrome de malabsorción. Tenemos que asegurarnos de que el paciente va a tomar los medicamentos porque, de otra manera, va a tener problemas nutricionales y va a presentar otras enfermedades y complicaciones».
Asímismo, la Dra. Musso expresó que el consenso de 2015 de la Sociedad Argentina de Diabetes, la Sociedad Argentina de Nutrición y la Sociedad Argentina de Cirugía de Obesidad, establece una serie de criterios básicos, mayores y menores que, en distinto grado, se deben satisfacer para la selección de los candidatos a la cirugía metabólica.
Entre los requisitos básicos se incluye que la diabetes tenga más de dos años de evolución, que la edad sea inferior a 65 años («salvo condición especial que lo haga recomendable») y que el nivel de HbA1C sea mayor a 8% durante al menos un año con fracaso al tratamiento médico adecuado. La hipertensión arterial y la dislipidemia son algunos de los criterios definidos como «mayores». El hiperinsulinismo en ayunas y la historia familiar de enfermedad cardiovascular, algunos de los «menores».
En cambio, como criterios de exclusión para la intervención se encuentran la fragilidad clínica (según la escala de Edmonton), los trastornos psiquiátricos y la historia de adicciones y abuso de sustancias.
Aún así, es poco probable que el incumplimiento de los requisitos o la presencia de contraindicaciones sea un factor decisivo para explicar el bajo acceso de los pacientes a esta cirugía. Tampoco es que faltan pacientes cuya respuesta al tratamiento médico sea deficitaria. «Cerca del 40 al 50% de los diabéticos no logran el control clínico de la glucemia. Y si se toma en cuenta el triple endpoint (glucemia, lípidos e hipertensión), los que consiguen el control no superan el 20%», dijo el Dr. Cohen.
¿Qué falla entonces? Los autores del algoritmo del DSS-II identificaron a la falta de financiamiento de la intervención como una barrera crítica. Esa política «refleja un criterio centrado en el peso corporal y no incluye métricas relacionadas con la diabetes o costo-efectividad. Por tanto, el acceso a la cirugía de los pacientes con diabetes no está priorizado de manera adecuada».
La Dra. Fuentes coincide con esa perspectiva. «Es indudable que para los sistemas de salud implicaría un ahorro cubrir el costo [de la cirugía metabólica]. No solo por el costo de los tratamientos con fármacos en el largo plazo, sino también por los costos y el impacto social de las complicaciones, como la diálisis, la pérdida de visión, las amputaciones y los infartos».
«La tendencia es que la cirugía metabólica se incorpore a los algoritmos de tratamiento y pase a ser una opción», concluyó la Dra. Fuentes.
Ese cambio debería darse cuanto antes, agrega el Dr. Cohen. «En todos los artículos publicados, el tiempo de historia de diabetes, el tiempo de no control y el tiempo de administración de la insulina son factores pronósticos de disminución de la remisión de la diabetes». Enfatizando que «cuanto más temprana sea la indicación [de la cirugía], mejores serán los resultados».
La Dra. Fuentes declaró haber recibido honorarios de J&J, Medtronic, Janssen, Eli Lilly y Novartis. El Dr. Cohen declaró haber recibido de investigación y/o integrar el consejo científico asesor de GI Dinamics, Covidien, J&J, Imact Medical y Sigma Medical. El Dr. Seclén declar ó haber recibido honorarios por investigaciones y/o conferencias de Sanofi, Novo Nordisk, Merck, Serono y Boehringer Mainnhein. La Dra. Musso declar ó haber recibido honorarios de Aegerion, Sanofi, Montpellier, Eli Lilly, Novo Nordisk, Astra Zeneca, Pfizer y Boehringer.